Gesellschaft für Leben und Gesundheit: Anzeige Aufenthalt in einem COVID-19 Risikogebiet

Formular „Anzeige Aufenthalt in einem COVID-19 Risikogebiet“

Mitarbeiter, die sich im Zeitraum der letzten 14 Tage in einem Gebiet außerhalb der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten haben, in dem ein erhöhtes Infektionsrisiko mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht (Risikogebiet), nutzen bitte dieses Online-Formular zur Anzeige des Aufenthalts.

Mit der Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen einher geht der Schutz der Gesundheit für alle Mitarbeiter, Patienten sowie Besucher und Mitarbeiter von Dienstleistungsunternehmen innerhalb der Einrichtungen des GLG- Verbundes.

Alternativ: Download der PDF-Version

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Einrichtung*

Ich zeige an, dass ich*

mich im Zeitraum der letzten 14 Tage in einem Risikogebiet aufgehalten habe

Ich erkläre weiterhin*

dass ich mich auf Grund der Angaben zu 1. aktuell in Absonderung (Quarantäne) befinde und den Anweisungen der zuständigen Stelle Folge zu leisten habe

dass ich der zuständigen Stelle gemäß §2 Abs. 2 der Verordnung zu Quarantänemaßnahmen für Ein- und Rückreisende zur Bekämpfung des SARS-CoV-2-Virus und COVID-19 in Brandenburg nachweisen konnte, dass eine Absonderung nicht notwendig ist und ich somit meinen Dienst uneingeschränkt antreten kann. Den entsprechenden Nachweis der zuständigen Stelle lege ich diesem Formular bei.

Falls eine Absonderung (Quarantäne) besteht*

Mir ist nicht bekannt, wie lange die Maßnahme meiner Quarantäne andauert. Sofern mir ein Endtermin bekannt wird informiere ich unverzüglich meinen Dienstvorgesetzten.

Die Maßnahme meiner Quarantäne (Absonderung) gilt bis voraussichtlich

Quarantäne Ende

Dateianhang

Ort*

Datum*

Das Formular ist ohne Unterschrift gültig.

Gezeichnet Mitarbeiter (Name in Druckschrift)*

Datenschutzhinweis*

Ich willige in die mit der Anfrage verbundene, erforderliche Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß Art. 4 Nr. 1 DSGVO ein.

Diese Feld nicht ausfüllen!

Download der PDF-Version

Formular „Anzeige Aufenthalt in einem COVID-19 Risikogebiet“ (pdf, 51 KB)Herunterladen